浙江省温州二中黄龙校区

学生甲型H1N1流感筛查表

班级：＿＿＿ 学生姓名：＿＿＿ 性别 ：＿  出生日期＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

为了加强学校甲型H1N1流感防控工作，防范秋季开学后甲型H1N1流感在学校内的暴发流行，维护正常教学秩序，保障广大师生员工的身体健康和生命安全，切实做好各项甲型H1N1流感防控的准备工作，如有以下4种情况的学生，请如实填写此表格：

家长姓名：

家庭住址：

联系电话 ：                        

填表日期：2009年＿＿月＿＿日